Планирование ортогнатической операции в комплексном лечении пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна. Часть 1.

М.А. Мохирев ¹,
к.м.н., научный сотрудник

Д.А. Волчек ¹,
к.м.н., врач-ортодонт, научный сотрудник

М.В. Тардов ²,
д.м.н., невролог, ведущий научный сотрудник

Г.Б. Оспанова ¹,
д.м.н., научный консультант

Г.Р. Арутюнов ¹,
врач-ординатор

А.Э. Выдрина ¹,
врач-ординатор

¹ ЦНИИСиЧЛХ
² Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения Москвы

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство. Cредние и тяжелые формы течения СОАС приводят к развитию избыточной дневной сонливости, расстройствам гемодинамики, нарушению обмена веществ и нестабильности сердечной деятельности. СОАС наблюдается у 7-9% среди населения старше 30 лет, превышая распространенность бронхиальной астмы.

Основным показанием к хирургическим методам лечения пациентов с СОАС средней и тяжелой степени является некомплаентность к CPAP терапии – неинвазивной вспомогательной вентиляции легких аппаратом, поддерживающим постоянное положительное давление воздуха во время сна. Авторы усовершенствовали диагностику и планирование комплексного лечения пациентов с скелетной патологией окклюзии, осложненной СОАС средней и тяжелой степени с применением ортогнатической хирургии с максилло-мандибулярным выдвижением (ОХММВ). Планирование комплексного ортодонтическо-хирургического лечения пациентов с СОАС с применением методики ОХММВ заключается в прецизионном анализе моделей зубных рядов и обьема воздухоносных путей глотки. Выполняется антропометрический и цефалометрический анализ данных реконструкции конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) головы пациента в центральном соотношении челюстей (ЦС) и естественном положении головы (ЕПГ) по методике Arnett/Gunson FAB 3D. Определяются этапы ортодонтической подготовки к ортогнатической операции и послеоперационного ведения. Проводится компьютерное 3D моделировании ОХММВ с использованием программы Dolphin Imaging 11.9 с учетом увеличения обьема воздухоносных путей глотки. Эффективность лечения оценивается на основании данных полисомнографии (ПСГ) или кардиореспираторного мониторинга (КРМ).

Ключевые слова: ортогнатическая хирургия, синдром обструктивного апноэ сна, храп, ортодонтическое лечение, скелетные аномалии окклюзии, недоразвитие челюсти, остеотомия.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [Guilleminault C., 1976]. При этом единичный апизод апноэ определяется как период снижения респираторного потока во время сна более, чем на 50%, длительностью более 10 секунд [1].

Распространенность СОАС составляет в среднем 7% от всего населения старше 30 лет. У лиц старше 60 лет частота СОAС значительно возрастает и составляет около 30% у мужчин и около 20% у женщин. Показатели превышают распространенность бронхиальной астмы [2].

Актуальность изучения проблемы подтверждается наличием широкого спектра заболеваний вызываемых СОАС. При тяжелых формах СОАС может отмечаться до 500 остановок дыхания за ночь продолжительностью более минуты. Возникает хроническая и острая гипоксия, приводящая к развитию артериальной гипертонии, дневной сонливости, ожирению, импотенции, инфаркту миокарда, и инсульту во сне [3].

Основным методом лечения СОАС является CPAP – терапия  – неинвазивная  вспомогательная вентиляция легких  постоянным положительным давлением во время сна. Метод лечения предложен Sullivan C.E. at al. в 1981 году и в настоящее время назначается  90%  пациентам с СОАС средней и тяжелой степени [4-5].

Несмотря на отсутствие абсолютных противопоказаний, CPAP терапия по данным зарубежных источников в виду отсутствия комплаентности не эффективна у 46-83 % [6], а в долгосрочном периоде у более чем 50% пациентов [7]. Это вынуждает специалистов в области респираторной сомнологии привлекать хирургов к комплексному лечению.

Нуждаемость в комплексном хирургическом лечении СОАС благодаря развитию анестезиологии и операционной техники привела к двукратному увеличению числа операций с целью устранения синдрома в США в период с 1993-2000 по сравнению с 2001-2010 [8].

На сегодняшний день Американской Академией медицины сна определено более 26 методик операций с целью устранения СОАС, на основе которых составлен протокол оперативного лечения Powell-Riley [9]. Авторы разделяют хирургические вмешательства по степени инвазивности на операции I этапа: назальная хирургия (реконструкция носовой перегородки, носовых клапанов, редукция носовых раковин, полипэктомия), уволопалатофарингопластика и ее модификации, остеотомия нижней челюсти с выдвижением подбородочно-язычной мышцы, выдвижение подьязычной кости с миотомией и операции II этапа: ортогнатическая хирургия с максилло-мандибулярным выдвижением (ОХММВ), трахеостомия.

ОХММВ выполняется у пациентов с средним и тяжелым течением СОАС при отсутствии комплаентности к CPAP – терапии, а также положительного эффекта после операций I этапа протокола Powell-Riley по данным полисомнографии (ПСГ) или кардио-респираторного мониторинга (КРМ) [9, 13].

Эффективность и безопасность методики OХММВ доказана исследованиями John-Erik C. Holty et al., основанными на систематическом обзоре и мета-анализе научных публикаций [10], [11]. Успешный результат составил 86%. Определялся снижением индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) < 20, либо уменьшением более 50% от первоначального значения, либо уменьшением показателя ИАГ < 5, что свидетельствовало об устранении СОАС [12].

Учитывая вышеизложенное, предполагается рост числа OХММВ в комплексном лечении пациентов с СОАС.

Возникает необходимость в создании методики планирования OХММВ, учитывающей расширение дыхательного объема глотки, нормализации эстетических пропорций лица в сочетании со стабильной окклюзией I класса.

Цель: Совершенствование планирования комплексного лечения пациентов с скелетной патологией окклюзии, осложненной СОАС средней и тяжелой степени с применением ОХММВ.

1. Характеристика пациентов:
   • Возраст 18 + (стандарт).
   • СОАС средней и тяжелой степени AHI ³ 15.
   • Диагноз устанавливался врачом-специалистом в сомнологической лаборатории на основании анализа данных ПСГ или КРМ [5] [13].
   • Отсутствие комплаентности к CPAP-терапии, неэффективность ранее проведенных оперативных вмешательств.
   • Проведена плановая санация полости рта.
2. Критерии исключения:
   • Острые и хронические заболевания в стадии декомпенсации.
   • Морбидное ожирение BMI ³ 30 kg/m2.
3. Врачебная этика: исследование одобрено этическим комитетом при учреждении ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ МЗ РФ.
4. Планирование комплексного лечения проводилось после тщательного сбора анамнеза в условиях:
   • ЕПГ при расслабленных мимических мышцах лица и мышц языка [14 – 17].
   • Положения нижней челюсти в привычной окклюзии с целью документации исходных данных. Отклонение положения нижней челюсти в центральном соотношении челюстей (ЦС) от положения в привычной окклюзии регистрировали с помощью MPI диагностики с изготовлением прикусного воскового шаблона с установкой моделей в артикулятор.
   • Реконструкция КЛКТ лицевого скелета, совмещалась с 3D - моделями зубных рядов в единой системе координат [21] в программе Dolphin Imaging 11.9. 3D - модели зубных рядов получали путем сканирования, обработки и записи в формате STL.
5. Последовательность планирования:
   • Анализ диагностических моделей зубных рядов проводился по методике Bolton, Pont, Бушан [18-21]. Далее проводилась оценка в артикуляторе в положении ЦС.
   • Фотографирование лица и зубных рядов в положении привычной окклюзии . При значительном отклонении положения нижней челюсти в центральном соотношении от ее положения в привычной окклюзии по данным MPI диагностики проводилось дополнительное фотографирование лица с восковым накусочным шаблоном в ЦС.
   • Оценка КЛКТ лицевого отдела скелета. Область сканирования 17 см ширина, 23 см высота. КТ аппарат Kavo 3D exam.
   • Анализ реконструкции КЛКТ пациента совмещенной со сканами зубных рядов в формате STL в программе Dolphin Imaging 11.9 по методике Arnett Gunson FAB 3D [22 – 26].

Пациентка Ч. 24 года обратилась с жалобами на избыточную дневную сонливость, громкий ночной храп, увеличение массы тела.

Анамнез: проявление первых симптомов отмечено в 22 года, обратилась к лор-врачу, направлена к врачу – сомнологу для проведения ПСГ и челюстно-лицевому хирургу с подозрением на СОАС, осложненным или развившимся на фоне нижней ретрогнатии.

На основании данных ПСГ установлен диагноз СОАС тяжелой степени течения. ИАГ составил 38.1 в час. Индекс массы тела составил 29.4, что является предожирением.

Диагностика и планирование комплексного лечения проводились совместно ортодонтом и хирургом.

Последовательность диагностики:

1. Оценка моделей зубных рядов на основании анализов Bolton, Pont, Бушан с оценкой в артикуляторе в положении привычной окклюзии и ЦС. (Рис. 1, Рис. 3).
2. Фотографирование лица в ЕПГ, при расслабленных мимических мышцах и зубных рядов в положении привычной окклюзии (Рис. 4).

Соотношение моляров: справа — II класс, слева — I класс. Соотно- шение клыков: справа — II класс, слева — I класс.
Глубина вертикального резцового перекрытия — 1,5 мм, с учетом стираемости верхних резцов — 2,5 мм. Глубина сагиттального резцового перекрытия — 5 мм, с учетом стираемости верхних резцов — 5,5 мм.

Сужение верхнего зубного ряда в области зубов 16—26 — 2 мм, в области зубов 14—24 — 1 мм за счет небного наклона боковой группы зубов верхнего зубного ряда и за счет истинного сужения верхней челюсти.

Дефицит места верхнего зубного ряда — 2 мм, нижнего — 3,7 мм. Смещение средней линии нижнего зубного ряда влево на 1 мм. Ограниченная патологическая стираемость моляров до 1/3 длины коронки.

Отклонение положения нижней челюсти в ЦС от ее положения в привычной окклюзии по данным MPI-диагностики по горизонта- ли — 1,3 мм справа и 2,0 мм слева, по вертикали — 0,5 мм справа и 1,0 мм слева, по трансверзали — 0,3 мм.

Рис. 3. Оценка моделей зубных рядов на основании анализов Bolton, Pont, Бушан с оценкой в артикуляторе в положении привычной окклюзии и ЦС

Рис. 1. Оценка моделей зубных рядов на основании анализа Bolton

Рис. 2. Оценка моделей зубных рядов в артикуляторе в положении ЦС

Рис. 4. Фото лица в ЕПГ, при расслабленных мимических мышцах и зубных рядов в положении привычной окклюзии

3. Анализ КЛКТ лицевого отдела скелета проводился по модифицированной методике на основе работ K. Ikeda, D. Tamimi и D.C. Hatcher, Р.А. Фадеева [27—29] и основывался на:

• анализе височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС; рис. 5);
• оценке ретенции, дистопии зубов, пародонтопа- тии, периапикальной патологии, а также торке премоляров и моляров на трансверзальных срезах (рис. 6);
• оценке объема и минимального дыхательного просвета глотки (рис. 7);
• данных анализа КЛКТ лицевого отдела скелета (рис. 8).

4. Анализ реконструкции КЛКТ пациента, совмещенной со сканами зубных рядов по методике Arnett Gunson FAB 3D.

5. В ходе анализа идентифицировали кости скелета, зубы, мягкотканый контур профиля лица, дыхательный объем глотки. Определялась центральная линия лица, степень сагиттальных диспропорций, вертикальная и аксиальная асимметрия (рис. 9, 10).

6. На реконструкцию КЛКТ наносили цефалометрические ориентиры в виде точек, спроецированных на:

• мягкотканые контуры лица;
• костные структуры лицевого скелета и зубы;
• воздухоносные пути на уровне глотки.

Рис. 5. Реконструкция КЛКТ ВНЧС

Рис. 6. Панорамная реконструкция КЛКТ верхней и нижней челюсти

В результате объединения и оценки полученных данных устанавливался развернутый диагноз: СОАС тяжелой степени, верхняя ретрогнатия, нижняя ретрогнатия, скелетная аномалия окклюзии II класса I подкласса по Энглю, сагиттальная резцовая дизокклюзия, ограни- ченная патологическая стираемость моляров до высоты клинической коронки.

Рис. 7. Оценка объема и минимального дыхательного просвета глотки

Рис. 8. Анализ КЛКТ лицевого отдела скелета по модифицированной методике

Итогом диагностического исследования является установление развернутого клинического диагноза, на основании которого планируется комплексное ортодонтическо-хирургическое лечение с учетом нормализации эстетических пропорций лица и увеличения обьема воздухоносных путей глотки у пациентов с СОАС.

Прецизионная диагностика создает условия для повышения эффективности планирования и проведения комплексного лечения пациентов со скелетными аномалиями окклюзии, осложненной СОАС средней и тяжелой степени с применением ОХММВ.

1. Guilleminault C, Tilkian A, Dement WC. The sleep apnea syndromes. Annu Rev Med 1976; 27:465–84.
2. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей, Москва, 2013 г., с. 10-11.
3. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей, Москва, 2013 г., с. 6-
4. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares. 1981 Apr 18;1(8225): 862 – 5
5. Lawrence J. Epstein et al. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults. J Clin Sleep Med. 2009 June 15; 5(3): 263–276.
6. Weaver TE,Grunstein RR. Adherence to continuous positive airway pressure therapy: the challenge to effective treatment. Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15;5(2):173-8. doi: 10.1513/pats.200708-119MG.
7. Baratta F,Pastori D, Bucci T, Fabiani M, Fabiani V, Brunori M, Loffredo L, Lillo R, Pannitteri G, Angelico F, Del Ben M. Long-term prediction of adherence to continuous positive air pressure therapy for the treatment of moderate/severe obstructive sleep apnea syndrome. Sleep Med. 2018 Mar;43:66-70. doi: 10.1016/j.sleep.2017.09.032. Epub 2018 Feb 8.
8. Ishman SL, Ishii LE, Gourin CG. Temporal trends in sleep apnea surgery: 1993-2010 // 2014 May; 124: 1251-1258. doi: 10.1002/lary.24346.
9. Powell NB. Contemporary surgery for obstructive sleep apnea syndrome. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2009 Sep; 2(3):107-14.
10. Jon-Erik C. Holty, Christian Guilleminault. Maxillomandibular advancement for the treatment of obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews.-2010, 14: 287–297
11. Soroush Zaghi, Jon-Erik C. Holty,  Victor Certal, Jose Abdullatif, Christian Guilleminault,  Nelson B. Powell,  Robert W. Riley, Macario Camacho. Maxillomandibular Advancement for Treatment of Obstructive Sleep Apnea. A Meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;142(1):58 – 66 .
12. Ruehland WR, Rochford PD, O'Donoghue FJ, Pierce RJ, Singh P, Thornton AT. The new AASM criteria for scoring hypopneas: impact on the apnea hypopnea index. Sleep. 2009 Feb;32(2):150 – 7.
13. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей, Москва, 2013 г., с. 65 –
14. Moorrees CF, Kean MR. Natural head position: A basic consideration in the interpretation of cephalometric radiographs. Am J Phys Anthropol 1958;16: 213 –
15. Lundstrom F, Lundstrom A. Natural head posture as a basis for cephalometric analysis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics 1992; 101:244-247.
16. David P. Madsen, Wayne J. Sampson, Grant C. Townsend Craniofacial reference plane variation and natural head position. European Journal of Orthodontics 2008; 30: 532–540. doi:10.1093/ejo/cjn031.
17. Weber DW, Fallis DW, Packer MD. Three-dimensional reproducibility of natural head position. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013 May;143(5):738-44. doi: 10.1016/j.ajodo.2012.11.026.
18. Bolton W. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod 1958; 28(3):113-130.
19. James J. Tomassetti, Louis J. Taloumis, John M. Denny, and Joseph R. Fischer Jr. A Comparison of 3 Computerized Bolton Tooth-Size Analyses With a Commonly Used Method. The Angle Orthodontist: October 2001, Vol. 71, No. 5, pp. 351-357.
20. Бушан М.Г. Патологическая стертость зубов и ее осложнения. Кишинев. 1979. С 94 – 95.
21. Kim J. Lagravére M.O. Accuracy of Bolton analysis measured in laser scanned digital models compared with plaster models (gold standard) and cone-beam computer tomography images. Korean J. Orthod. 2016 Jan; 46(1):13-19. doi: 10.4041/kjod.2016.46.1.13.
22. Arnett G.W., Bergman R.T.  Facial keys to ortodontic diagnosis and treatment planning Part I. // American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedic.-1993.-Vol.103.- P. 299-312.
23. Arnett G.W., Bergman R.T.  Facial keys to ortodontic diagnosis and treatment planning Part II. // American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedic, 1993.- Vol.103.- P. 395-411.
24. Arnett G.W., Jelic J.S. et al. Soft tissue cephalometric analysis: diagnosis and treatment planning of dentofacial deformity // American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics.-1999.-Vol.106.-P.239-253
25. Arnett G.W.  Facial and dental planning for ortodontists and oral surgeons. // Mosby, 2004. – Р.151-173.
26.  Arnett G.W., Gunson M.J. Facial analysis: The key to successful dental treatment planning. // J. Cosmet. Dent. 2005; 21(3): 20-33.
27. Фадеев Р.А., Зотова Н.Ю., Кузакова А.В. Метод обследования височно – нижнечелюстных суставов с использованием дентальной компьютерной томографии// Институт стоматологии. – 2011. №4, 34-36.
28. Ikeda, K., Kawamura, A. Assessment of optimal condylar position with limited cone-beam computed tomography. // American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. – 2009, 135(4), 495–501. doi:10.1016/j.ajodo.2007.05.021
29. Ikeda, K., Kawamura, A., & Ikeda, R. Assessment of Optimal Condylar Position in the Coronal and Axial Planes with Limited Cone-Beam Computed Tomography. // Journal of Prosthodontics. – 2011, 20(6), 432–438. doi:10.1111/j.1532-849X.2011.00730.x