Оценка стабильности результатов хирургического выдвижения нижней челюсти с изменением угла наклона окклюзионной плоскости при комплексном ортодонтическо-хирургическом лечении пациентов с дисгнатиями II класса.

А.Н. Сенюк, Г.Б. Оспанова, М.А. Мохирев, М.В. Богатырьков, А.О. Жук, Д.А. Волчек, Р.Н. Аскеров, Д.Н. Назарян.

Отделение восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития России

Ключевые слова: дисгнатия II класса, ортогнатическая хирургия, послеоперационная стабильность.

В статье представлены результаты комплексного ортодонтическо-хирургического лечения 20 пациентов со скелетными аномалиями окклюзии (дисгнатиями) II класса спустя 2±0,6 года после ортогнатической операции. С целью создания правильной окклюзии и улучшения эстетических пропорций лица всем пациентам проводилась бимаксиллярная ортогнатическая операция, с выдвижением остеотомированного фрагмента нижней челюсти вперед на 17,5±7,1 мм и изменением угла наклона окклюзионной плоскости 9,0±5,9º против часовой стрелки. В результате исследования отмечена стабильность достигнутых окклюзионных взаимоотношений у 19 (95%) пациентов.

Данные исследования были основаны на результатах комплексного ортодонтическо-хирургического лечения 20 пациентов дисгнатиями II класса в возрасте от 18 до 40 лет c законченным ростом лицевого скелета. В обследуемую группу не были включены пациенты с врожденными краниофациальными синдромами, а также посттравматическими деформациями челюстей.

Комплексное ортодонтическо-хирургическое лечение 20 пациентов включало следующие этапы:

1. Диагностика и предварительное планирование комплексного лечения совместно хирургом и ортодонтом. Предоперационное ортодонтическое лечение.
2. Виртуальное планирование и лабораторное моделирование ортогнатической операции.
3. Выполнение ортогнатической операции в условиях стационара в объеме: мультисегментная остеотомия верхней челюсти на уровне Le Fort I и двусторонняя сагиттальная остеотомия нижней челюсти.
4. Послеоперационное ортодонтическое лечение и наблюдение в ретенционном периоде.

Особенностью предоперационной подготовки являлось планирование операции на основании данных цефалометрического анализа боковой ТРГ (Arnett/McLaughlin), данных антропометрического изучения лица, изучения функции ВНЧС и верхних дыхательных путей. Для этого боковые ТРГ оцифровывали, обрисовывали и калибровали на персональном компьютере с помощью компьютерной программы Dolphin Imaging 10.5. При оцифровке  наносили цефалометрические ориентиры - 53 точки, из которых 15 точек проецировали на мягкотканный контур. С целью уточнения мягкотканного контура профиля лица проводилось наложение фотографии в профиль на обрисовку боковой ТРГ пациента.

В ходе контурного планирования операции имитировали перемещения остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей, позиционирование зубных рядов с учетом планируемого прикуса и вращение окклюзионной плоскости максилло-мандибулярного комплекса с целью нормализации эстетических пропорций лица пациента (рис. 1, табл. 1). Среднее изменение угла наклона окклюзионной плоскости составляло 9,0±5,9º против часовой стрелки.

Особенностью проведения ортогнатической операции являлось использование минипластин с увеличенной площадью сечения 2.6 мм и адаптированной анатомической формой для жесткой фиксации остеотомированных фрагментов верхней и нижней челюстей. В послеоперационном периоде применялись межчелюстные эластичные тяги, фиксированные на скелетных опорах, установленных во фронтальном отделе верхней и нижней челюстей для предупреждения ранней нагрузки на височно-нижнечелюстные суставы. Использование эластичных тяг продолжалось не менее 8 недель после операции, затем устанавливалась ортодонтическая непрерывная дуга, сохраняющая достигнутые изменения формы и ширины верхнего зубного ряда. Несьёмная ортодонтическая техника применялась в течение 4-6 месяцев после операции. В период от 6 до 12 мес. после операции завершали ортодонтическое лечение и изготавливали сьемные и несьемные ретенционные аппараты.

Эстетический результат ортогнатических операций оценивался на основании сравнения данных антропометрического анализа cимметрии и пропорций лица в анфас и в профиль до операции и спустя 2 ± 0,6 года после операции.

Стабильность достигнутых изменений в результате ортогнатических операций в каждой группе определяли на основании:

1. Анализа состояния окклюзии спустя 2 ± 0.6 года после операции.
2. Cравнения данных цефалометрического анализа (Arnett/McLaughlin) боковых ТРГ через 2-3 недели после операции (Т2) и спустя 2 ± 0.6 года после операции (Т3). Учитывали среднее изменение положения верхнечелюстных резцов по горизонтали и вертикали, положения нижнечелюстных резцов по горизонтали, а также положения точки Pog по горизонтали.

Cтатистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критериев Стьюдента (t-тест) и корреляционного анализа на персональном компьютере с помощью программы Microsoft Excel 2007.

При антропометрическом обследовании лица в профиль и анфас у 19 (95%) пациентов отмечено (рис. 2):

1. Нормализация высоты и контура верхней губы.
2. Отсутствие десенной улыбки.
3. Нормализация высоты нижней трети лица.
4. Нормализация контура нижней губы и подбородка.
5. В случаях с асимметричными дисгнатиями после операции восстанавливалась симметрия лица.
6. При сравнительном анализе лица в анфас и в профиль в обеих группах после операции не наблюдалось ухудшения показателей симметрии.

При проведении наложения послеоперационных ТРГ Т2-Т3 выявлены следующие изменения (рис. 3, табл. 2):

При оценке окклюзии после операции  у 19 пациентов (95%)  наблюдалось совпадение средней линии нижнего и верхнего зубных рядов до 1 мм, множественный фиссуро-бугорковый контакт в области моляров и премоляров, а также соотношения клыков и первых моляров по I классу Энгля (рис. 4).

У 1 (5%) пациентки с ЗЧА II класса I подкласса Энгля наблюдалось патологическое ремоделирование суставных поверхностей мыщелковых отростков височно-нижнечелюстных суставов спустя 2 года после операции с развитием позднего скелетного рецидива и формированием вертикальной резцовой дизокклюзии.

Анализ клинического материала показал, что оптимальный эстетический результат ортогнатических операций у пациентов с дисгнатиями был достигнут при выполнении одновременной операции на верхней и нижней челюстях, c изменением угла наклона окклюзионной плоскости остеотомированных фрагментов. Это согласуется с выводами отечественных и зарубежных авторов, проводивших подобные исследования (Л.В. Польма, 2009; G.W. Arnett, 2004). При анализе литературных данных прослеживаются противоречивые мнения авторов относительно стабильности результатов хирургического выдвижения нижней челюсти с изменением угла наклона окклюзионной плоскости против часовой стрелки при проведении ортогнатических операций. С одной стороны многие известные авторы считают этот метод не обеспечиващим стабильность (B.N. Epker, J.P. Stella, L. Fish, 1994, У.Р. Проффит, 2006; D.R. Frey et al, 2007; А.Ю. Дробышев, 2007; T. Kobayashi, 2011). Другие литературные данные свидетельствуют о стабильности результатов данных перемещений (J.P. Reyneke, R.S. Bryant, 2007; J.R. Gonçalves, D.S. Cassano, L.M. Wolford, 2008; Dela Coleta K.E. et al, 2009; С. Грибаускас, 2009).

В нашем исследовании у 16 (80%) пациентов с дисгнатиями II класса с целью нормализации эстетических пропорций лица выполнялось вращение окклюзионной плоскости против часовой стрелки и результат операции был нестабилен только у 1 (5%) пациента, фиксация фрагментов у которого выполнялось бикортикальными шурупами. Cтабильность результата операции достигалась за счет остеосинтеза остеотомированных фрагментов челюстей минипластинами и минивинтами. Пациенту предписывалось постоянное ношение межчелюстных скелетных эластичных тяг в послеоперационном периоде в течение 8-12 недель.

Нестабильность результата ортогнатической операции наблюдалась у 1 (2,5%) пациентки с дисгнатией II класса в результате патологического ремоделирования суставных поверхностей мыщелковых отростков ВНЧС спустя 3 года после операции, с формированием вертикальной и сагиттальной резцовой дизокклюзии +2 мм. При этом у пациентки сохранялся множественный фиссуро-бугорковый контакт в области жевательных зубов. Зарубежные авторы описывали аналогичные клинические наблюдения после хирургического выдвижения нижней челюсти у пациентов с дисгнатиями II класса, сопровождающимися выраженным недоразвитем нижней челюсти (T.J. Hoppenreijs, 1998; G.W. Arnett 2004, T. Kobayashi 2011).

Хирургическое выдвижение нижней челюсти с изменением угла наклона окклюзионной плоскости при комплексном ортодонтическо-хирургическом лечении пациентов с дисгнатиями II класса позволяет получить улучшение эстетических пропорций лица и нормализацию окклюзии, а также долгосрочный стабильный результат.

1. Грибаускас С. Основы ортогнатической хирургии и ортодонтического лечения // Материалы I Балтийской конференции по ортогнатической хирургии и ортодонтии.-Вильнюс, Литва.-2009.-с.1.
2. Дробышев А.Ю., Анастасов Г. Основы ортогнатической хирургии.-М.-2007.-55c.
3. Польма Л.В. Диагностика эстетических нарушений и планирование комплексной реабилитации пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии: Автореф. дисс.докт.мед.наук.-М., 2009.-50 с.
4. Проффит У.Р. Современная ортодонтия.-М., 2006.-559 с.
5. Arnett G.W. Facial and dental planning for ortodontists and oral surgeons.-Mosby, 2004.-Р.151-164.
6. Epker B.N., Stella J.P., Fish L.C. Dentofacial deformities: integrated orthodontic and surgical correction. 2 ed.-St. Louis,1994.-Vol.1, P.8-28,64,72-139.
7. Dela Coleta K.E., Wolford L.M., Gonçalves J.R., Pinto A.S., Pinto L.P., Cassano D.S. Maxillo-mandibular counter-clockwise rotation and mandibular advancement with TMJ Concepts total joint prostheses: part I-skeletal and dental stability // Int. J. Oral. Maxillofac. Surg.-2009.-Vol.38, N2.-P:126-38.
8. Gonçalves J.R., Cassano D.S., Wolford L.M., Santos-Pinto A., Márquez I.M. Postsurgical stability of counterclockwise maxillomandibular advancement surgery: affect of articular disc repositioning // J. Oral Maxillofac Surg.-2008.- Vol.66, N4.-P: 724-38.
9. Hoppenreijs T.J., Freihofer H.P., Stoelinga P.J. et al. Condylar remodelling and resorption after Le Fort I and bimaxillary osteotomies in patients with anterior open bite. A clinical and radiological study // Int. J. Oral Maxillofac. Surg.- 1998.-Vol.27, n.2.-P.81-91.
10. Kobayashi T, Izumi N, Kojima T, Sakagami N, Saito I, Saito C. Progressive condylar resorption after mandibular advancement // J. Oral Maxillofac. Surg.- 2011. Mar 25 (Epub ahead of print).
11. Frey D.R., Hatch J.P., Van Sickels J.E., Dolce C., Rugh J.D. Effects of surgical mandibular advancement and rotation on signs and symptoms of temporomandibular disorder: a 2-year follow-up study // J. Orthod. Dentofacial Orthop.-2008.-Vol.133, N4.-P. 491-8.
12. Reyneke J.P., Bryant R.S., Suuronen R., Becker P.B. Postoperative skeletal stability following clockwise and counter clockwise rotation of the maxillomandibular complex compared to conventional orthognathic treatment // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.-2007.-Vol.45.-P:56-64.