Фрагментарная остеотомия задних отделов верхней челюсти при зубоальвеолярном удлинении как подготовительный этап перед протезированием на имплантатах

К.м.н. А.Н. СЕНЮК, асп. М.А. МОХИРЕВ1

Fragmentary osteotomy of maxilla back parts for dentoalveolar lengthening as preparation stage before dental prosthetics making on implants

A.N. SENYUK, M.A. MOKHIREV
Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, Москва

Условия для имплантации не всегда являются идеальными, что ограничивает возможности метода и заставляет хирурговимплантологов прибегать к дополнительным вмешательствам, направленным на увеличение объема твердых и мягких тканей в области предлагаемой имплантации. Значительно реже имплантолог сталкивается с избытком опорных тканей, когда наблюдается значительное дентоальвеолярное удлинение с выраженным уменьшением межальвеолярного расстояния. Ортогнатическая хирургия как метод хирургической коррекции выраженного дентоальвеолярного удлинения группы зубов наиболее эффективна при невозможности устранения данной деформации иными методами — ортодонтическими или протетическими.

Ключевые слова: ортогнатическая хирургия, дентоальвеолярное удлинение, ортодонтическая предоперационная подготовка.

Conditions for dental implantation are not always ideal that decrease the method possibilities and makes surgeons-implantologists to resort to additional interventions in order to increase the hard and soft tissues volume in the region of the planned implantation. Considerably rare an implantologist comes across with abutment tissues surplus when considerable dentoalveolar lengthening happens with expressed diminution of interalveolar distance. Orthognatic surgery as the method of surgical correction of expressed dentoalveolar lengthening of some teeth group is the most effective when there is no possibility to such deformation elimination by other methods — orthodontic or prosthetic.

Key words: orthognatic surgery, dentoalveolar lengthening, orthodontic preoperation preparation.

Развитие имплантологии способствовало росту популярности этого вида лечения у специалистов. Однако условия для имплантации не всегда являются идеальными, что ограничивает возможности метода и побуждает хирургов-имплантологов прибегать к дополнительным вмешательствам, направленным на увеличение объема опорных тканей.

Выполнение данных вмешательств благодаря накоплению опыта и улучшению технологии становится все более рутинным. В результате недостаток опорных тканей все чаще не рассматривается как серьезное препятствие к успешной дентальной имплантации. Значительно реже встречается избыток опорных тканей, когда наблюдается дентоальвеолярное удлинение с выраженным уменьшением межальвеолярного расстояния, что является следствием длительной адентии либо посттравматической деформации с неправильно консолидированными переломами (рис. 1, 2). В этих случаях для выполнения адекватного протезирования требуется уменьшить объем опорной костной ткани ортодонтическими, протетическими и хирургическими методами.

Врачом-ортодонтом проводится зубоальвеолярное внедрение с применением аппаратов, завышающих окклюзию в дистальных отделах, а также зубоальвеолярное внедрение с применением скелетной опоры. На наш взгляд, любое зубоальвеолярное внедрение с применением функциональных аппаратов, завышающих прикус в дистальных отделах, дает лишь временный эффект, связанный с растяжением височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), следствием чего может явиться нестабильность ортопедической конструкции. С другой стороны, значительная дистракция в области ВНЧС может вызвать симптомы дисфункции, болевой синдром, головные боли. На рис. 3 показано, как происходит растяжение в области ВНЧС при применении любых аппаратов, завышающих окклюзию. В этих случаях происходит увеличение суставной щели (рис. 4, 5), что определяется рентгенологически.

Ортодонтическая интрузия с применением скелетной опоры (ортодонтические имплантаты, мини-пластины) более стабильна и достаточно широко применяется в ортодонтической практике с хорошими результатами. Методика скелетной опоры часто используется в ортодонтии, но имеет серьезные ограничения — невозможно интрузировать зубы более чем на 2—3 мм. Данный метод ограничен как анатомией придаточных пазух (корни, упираясь в кортикальное дно верхнечелюстной пазухи, не способны к последующей интрузии), так и состоянием пародонта перемещаемых зубов.

Кроме того, нельзя исключить вероятность резорбции корней. Таким образом, в случаях значительного зубоальвеолярного удлинения ортодонтическая интрузия малоприменима, хотя при незначительных деформациях она используется достаточно часто.

Протетические методы связаны с депульпированием зубов и уменьшением их размеров по вертикали с последующим удлинением клинической коронки. Метод применим при достаточном расстоянии до фуркации корней зубов и достаточном объеме прикрепленной десны, но ограничен в случаях значительного зубоальвеолярного удлинения.

Основным показаниeм к хирургической коррекции дентоальвеолярного удлинения является невозможность устранения деформации иными методами — ортодонтическими или протетическими. Среди хирургических методов можно выделить 2. Первый связан с дентоальвеолярной хирургией, 2-й — с ортогнатической. При деформации верхнего зубного ряда дентоальвеолярное вмешательство заключается в удалении зубов в дистальных отделах, остэктомии (уменьшение вертикальных размеров альвеолярного отростка) и последующей установке имплантатов с одномоментным поднятием дна верхнечелюстной пазухи, при деформации нижнего зубного ряда — в удалении зубов, остэктомии и последующей установке имплантатов с латерализацией нижнего альвеолярного нерва. Устранение дентоальвеолярного удлинения относится к ортогнатической хирургии и связано с вертикальным подъемом всей верхней челюсти либо ее части. Первым подобную операцию (фрагментарную остеотомию задних отделов верхней челюсти для ликвидации открытого прикуса) предложил Карл Шухарт в 1955 г. Производится фрагментарная остэктомия задних отделов верхней челюсти с частичной остэктомией и перемещением альвеолярного отростка вверх. Позже метод модифицировали американские хирурги, исходя из данных изучения кровоснабжения дистальных отделов верхней челюсти. При этом важно сохранить прикрепленную часть слизистой оболочки с небной стороны для профилактики нарушения питания и недопущения асептического некроза (рис. 6, 7). Иногда в этих целях применяется контралатеральный разрез слизистой, чтобы появились возможность свободной мобилизации остеотомированного дистального участка верхней челюсти и препятствие к отслоению прикрепленной части десны, что является предпосылкой для сохранения питания этого участка.

Приводим пример длительной частичной вторичной адентии в анамнезе и выраженного дентоальвеолярного удлинения (рис. 8, а, б). Зубы 15, 16, 17 касались альвеолярного отростка нижней челюсти в дистальных отделах, что исключало возможность рационального протезирования дистального отдела нижней челюсти. После ортодонтической предоперационной подготовки в течение 8 мес (фрагментарное выравнивание зубных дуг) произведена ортогнатическая операция в объеме фрагментарной остеотомии верхней челюсти в дистальных отделах с целью уменьшения дентоальвеолярного удлинения по вертикали.

На рис. 8, г приведена рентгенограмма после этапа ортогнатической коррекции; после искусственного перелома дистальные зубы с фрагментом альвеолярного отростка были подняты вверх в целях создания пространства для протезирования в области нижней челюсти (см. рис. 8, в).

В дальнейшем, спустя 6 мес, произведены установка дентальных имплантатов и рациональное протезирование спустя 4 мес после имплантации (см. рис. 8, д, е). В зоне вертикальной остеотомии верхней челюсти также был установлен имплантат, который благоприятно интегрировался, что свидетельствует об адекватном восстановлении костной ткани в данном отделе.

Ортогнатическая коррекция как метод выраженного дентоальвеолярного удлинения группы зубов наиболее эффективна при невозможности устранения деформации иными методами — ортодонтическими или протетическими. Этот метод, разумеется, нецелесообразно использовать при дентоальвеолярном удлинении одиночного зуба.