Реферат. Быстрое нёбное расширение с помощью аппаратов с опорой на мини-имплантаты MARPE (Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expantion — быстрое нёбное расширение с опорой на мини-имплантаты) представляет собой малоинвазивный и эффективный способ лечения пациентов с сужением верхней челюсти по трансверзали. Методика предполагает проектирование и изготовление аппарата для быстрого расширения верхней челюсти, фиксируемого миниимплантатами в кортикальных слоях костной ткани твердого нёба. В настоящее время использование скелетной опоры становится все более распространенным методом лечения сужения верхней челюсти, так как оно: 1) облегчает управление сложной ортодонтической биомеханикой; 2) может успешно применяться при лечении пограничных случаев. Было также обнаружено, что быстрое расширение верхней челюсти с помощью аппаратов с опорой на миниимплантаты эффективно раскрывает срединно-нёбный шов у детей при начальной стадии его окостенения. Стабильность аппарата зависит от анатомического строения твердого нёба и возможности бикортикальной фиксации мини-имплантатов, особенно с использованием ортопедических сил (выше 200 г) при активации аппарата. В статье представлен клинический пример применения методики MARPE для ортодонтического лечения ребенка 8 лет с сужением верхней челюсти. Описанный полный цифровой рабочий процесс с применением современных CAD/CAM-технологий может помочь врачам при планировании установки расширяющего аппарата с опорой на временные ортодонтические мини-имплантаты в соответствии с количественными и качественными характеристиками костной ткани твердого нёба, а также улучшить взаимодействие между ортодонтами и зуботехнической лабораторией при изготовлении аппарата.
Ключевые слова: сужение верхней челюсти, быстрое нёбное расширение, мини-имплантаты, быстрое нёбное расширение с опорой на мини-имплантаты, цифровое моделирование
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
Песенко Е.В., Гуненкова И.В., Оспанова Г.Б., Волчек Д.А., Мохирев М.А., Бызов Н.А. При- менение скелетной опоры при лечении сужения верхней челюсти у пациентки в смен- ном прикусе (клинический случай). — Клиническая стоматология. — 2022; 25 (4): 144—148. DOI: 10.37988/1811-153X_2022_4_144
Е.В. Песенко 1,
врач-ортодонт, аспирант ортодонтического отделения
И.В. Гуненкова 1,
д.м.н., научный консультант ортодонтическогоотделения
Г.Б. Оспанова 1,
д.м.н., научный консультант ортодонтическогоотделения
Д.А. Волчек 2,
к.м.н., врач-ортодонт, доцент кафедры стоматологии ИПО
М.А. Мохирев 3,
к.м.н., челюстно-лицевой хирург, научный сотрудник
Н.А. Бызов 1,
врач-ортодонт, аспирант ортодонтического отделения
1. ЦНИИСиЧЛХ,119021, Москва, Россия
2. ПервыйМГМУ им.И.М.Сеченова, 119991,Москва, Россия
3. Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии, 123182, Москва, Россия
The skeletal anchorage in the orthodontic treatment of constricted maxilla in the early mixed dentition: A case report
Abstract. Miniscrew assisted rapid palatal expansion (MARPE) is a minimally invasive and ef- fective method of treatment for patients patients with maxillary constriction. The technique in- volves the design and manufacture of the rapid maxillary expansion appliance, with miniscrew anchorage in the palatal cortical bone tissue. Currently, using skeletal anchorage is becoming an increasingly common way to treatment in cases of constricted maxilla because this method:
1) facilitates the management of complex orthodontic biomechanics; 2) can be successfully usedto treat transverse maxillary deficiency in borderline cases. It was also found that MARPE effectively opens the midpalatal suture in children at the initial stage of ossification.The stability of the ap- pliance depends on the hard palate anatomical structure and the possibility for bicortical minis-crew placement taking into consideration application of orthopedic forces above 200 grams when
The patient was treated with MARPE technique application.We described a full digital work-flow using CAD-CAM that can help clinicians in defining the appropriate placement of micro-implant supported maxillary skeletal expander according to quantitative and qualitative bone characteris- tics of the palate region and this workflow can also enhance cooperation between the orthodon tists and lab technicians in construction of the appliance.
Key words: constricted maxilla, miniscrew, miniscrew assisted rapid palatal expansion, digital modelling
FOR CITATION:
Pesenko E.V., Gunenkova I.V., Ospanova G.B., Volchek D.A., Mokhirev M.A., Byzov N.A. The skeletal anchorage in theorthodontic treatment of constricted maxilla in the early mixeddentition:Acasereport. Clinical Dentistry (Russia). 2022; 25 (4): 144—148 (In Russ.). DOI: 10.37988/1811-153X_2022_4_144
E.V. Pesenko 1, orthodontist, postgraduate at the Orthodontics Division
I.V.Gunenkova1,
PhDinMedicalSciences,researchadviser attheOrthodonticsDivision
PhDinMedicalSciences,researchadviser attheOrthodonticsDivision
D.A. Volchek 2,
PhD in Medical Sciences, orthodontist, associateprofessoroftheDentistry departmentattheInstituteofprofessional education the appliance is activated. The clinical case of a 8-year-old patient with maxillary constriction.
PhDinMedicalSciences,oralsurgeon, researchofficer
N.A. Byzov 1, orthodontist, postgraduate at the Orthodontics Division
1. Central Research Institute of Dentaland Maxillofacial Surgery, 119021, Moscow, Russia
2. Sechenov University, 119991, Moscow, Russia
3. National Medical Research Center for Otorhinolaryngology, 123182, Moscow, Russia
ВВЕДЕНИЕ
Неустраненное в раннем возрасте скелетное сужение верхней челюсти может являться причиной вторичных деформаций костей лицевого отдела черепа и формирования челюстно-лицевых аномалий во взрослом возрасте [1]. Это оказывает отрицательное влияние на психоэмоциональный статус и качество жизни пациентов, а также требует более сложного комплексного лечения у подростков и взрослых [2].
MARPE (Miniscrew Assisted Rapid Palatal Expantion) — быстрое нёбное расширение с опорой на мини-имплантаты широко применяется при лечении трансверзальной аномалии окклюзии [3]. MARPE позволяет устранить дисбаланс роста зубочелюстной системы, возникший на зубоальвеолярном и скелетном уровнях, что в свою очередь создает условия для адекватного прорезывания постоянных зубов [4, 5].
Ряд исследователей пришли к выводу, что 95%- ное увеличение поперечного размера верхней челюсти в процессе роста завершается к 7 годам [6]. Затем с 9 до 12 лет развивается оссификация срединного нёбного шва. В этой связи при использовании расширяющих аппаратов с назубным типом опоры повышается риск вертикальной потери объема костной ткани альвеолярного отростка в области опорных зубов при минимальном скелетном расширении верхней челюсти. Поэтому быстрое нёбное расширение с опорой на костную ткань впереднем участке твердого нёба (чуть позади второй поперечной нёбной складки) более предпочтительно, чем с назубной [7]. Современные исследования также подтверждают более высокую эффективность применения MARPE по сравнению с другими методиками расширения верхней челюсти [8].
Преимущество MARPE заключается в равномерном расширении верхней челюсти при невозможности обеспечения опоры на временных зубах 5.3 и 6.3 [9]. Метод позволяет предотвратить щечный наклон зубов, резорбцию кортикальной костной пластинки с вестибулярной стороны в области опорных зубов, а также избежать или уменьшить рецидив после расширения [10—12].
Цель исследования — оценить эффективность применения MARPE на клиническом примере лечения ребенка 8 лет с сужением верхней челюсти.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Родители ребенка 8 лет обратились с жалобами на неудовлетворительную эстетику улыбки и не правильное смыкание зубов (рис. 1). В результате обследования установлен диагноз: мезиальная окклюзия зубных рядов, обратная резцовая окклюзия, соотношение моляров и клыков по III классу Энгля, сужение верхней челюсти, симметричная палатиноокклюзия справа и слева в области зубов 5.3 и 8.4, и 6.3 и 7.4, ранний сменный прикус.
Рис. 1.Фото пациентки до лечения
Fig. 1. Initial photographs
Рис. 2. Ортопантомограмма до лечения: аден- тия зачатка зуба 2.5, тесное положение зубов, недостаток места для постановки зубов в верхний и нижний зубные ряды
Fig. 2. Initial panoramic radiographs: absence of the maxillary left second premolar, teeth crowd- ing, lack of space for the upper and lower teeth
Рис. 3. Поперечный размер верхней и нижней челюстей на уровне альвеолярного гребня в области первых постоянных моляров по методике K.M. Lee, H.S. Hwang и J.H. Cho (2014)
Fig. 3. Measurement of maxillary and mandibular width at the first molars site according to K.M. Lee, H.S. Hwang и J.H. Cho (2014) method
Диагностика и план лечения
Для постановки диагноза и составления планалечения проведено клинико-рентгенологическое обследование, а также сканирование верхнего и нижнего зубных рядов внутриротовым сканером Medit i500 (Южная Корея). На основании данных цефалометрического анализа по методу Рота—Яробака (Roth—Jarabak), Штейнера (Steiner) выявлены III скелетный класс, верхняя микрогнатия, верхняя ретрогнатия, нижняя макрогнатия, вертикальный тип роста лицевого отдела черепа, увели- чение задней высоты лица, ретрузия верхних и нижних резцов. Анализ ортопантомограммы показал физиоло- гическую смену временных зубов на постоянные, адентию зачатка зуба 2.5, недостаток места для прорезывания зубов 1.3, 2.3 (рис. 2). Для определения поперечного размера верхней челюсти измерено расстояние между молярами верхней и нижней челюсти по методике K.M.Lee,H.S.Hwangи J.H.Cho[13] на уровне альвеолярного гребня, оно составило 56,27 и 58,55 мм, что подтверждает сужение верхней челюсти на 7,28 мм (рис. 3).
Рис. 4. Виртуальная модель ортодонтического расширяющего
Fig. 4. Digital design of the maxillary expansion appliance
Для расширения верхней челюсти был выбран не съемный ортодонтический расширяющий аппарат с опорой на ортодонтические мини-имплантаты, имеющий в конструкции корпуса крючки для фиксации лицевой маски.
После сканирования верхнего и нижнего зубных рядов шаблон аппарата и сам аппарат моделировалсявцифровомформатеспомощьюпрограммногообеспечения Exocad и был напечатан на 3D-принтере (Form- labs). Возможность позиционирования шаблона отноительнотвердогонёбапозволяетоценитьнеточности и недостатки перед установкой мини-имплантатов, препятствующие правильному размещению расширяющего аппарата. Эту предварительную оценку можно провести на цифровых моделях пациента в соответствии с формой твердого нёба (рис. 4). Эффективность расширения верхней челюсти зависит от специфических особенно- стей: параллельности ортодонтических мини-имплантатов, безопасного расположения относительно полости носа и корней передней группы зубов, бикортикальной скелетной опоры, отсутствия избыточного давления на мягкие ткани нёба [8].
Чтобы определить оптимальное месторасположение для установки мини-имплантатов и ортодонтического аппарата требуется индивидуальное проектирование с использованием реконструкции верхней челюсти по данным КЛКТ, совмещенной с файлканом верхней челюсти с использованием специализированного про- граммного обеспечения. Все этапы цифрового планирования согласовываются между техником лаборатории, хирургом и ортодонтом в специальном приложении для обратной связи (рис. 5).
В нашем клиническом случае конструкция аппарата состояла из пластмассового базиса, содержащего расширяющий винт Хайрекс (Forestadent, Германия), отходящих от него отростков из нержавеющей медицинской стали, закрепленных на кольцах вторых временныхмоляровметодомлазернойсваркиваргоновой среде,атакжедвухабатментовдлямини-имплантатов, установленных в базис аппарата.
Хирургический этап
Установка под местной анестезией двух мини-имплантатов Орто Изи (Forestadent, Германия) диаметром 1,5 мм и длиной 8 мм с межкорневой кортикотомией в зоне зубов 1.1—2.1.
Ортодонтический этап
Аппарат был фиксирован во время хирургического вмешательства послеустановки мини-имплантатов с дополнительной опорой на кольца на вторые временные моляры с использованием фтористого цемента светового отверждения согласно инструкции производителя. Устройство активировалось со скоростью 1/4 оборота винта в день (0,225 мм расширения за оборот) до достижения необходимого расширения.
Рис. 5. Расположение мини-имплантатов на трехмерной модели верхней челюсти
Fig. 5. Mini-implants position on the digital model of the maxilla
Ходлечения
Оценка эффективности скелетного расширения верхней челюсти про
водилась через 14 дней. Визуализировалась диастема между верхними центральными резцами, а также отмечалось улучшение вертикального резцового перекрытия—нормализация перекрытия во фронтальном и боковом отделах,что подтвердило скелетное раскрытие срединно-нёбного шва (рис. 6).
После достижения необходимого расширения активация была прекращена, винт аппарата зафиксирован при помощи жидкотекучего материала для стабилизации результатов расширения верхней челюсти и оставлен в неактивном состоянии в качестве ретенционного аппарата в течение 5 месяцев. Также для улучшения по- ложения верхней челюсти использовался аппарат «Лицевая маска» с внеротовой тягой в течение 4 месяцев. Пациентка наблюдалась каждый месяц для контроля ретенционной фазы лечения (рис. 7).
Рис. 6. Фото полости рта после проведенного расширения
Fig. 6. Post-expansion photos
Рис. 7. Фото полости рта после проведенного расширения
Fig. 7. Photos after 2 month of retention
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время использование скелетной опоры становится все более распространенным методом лечения сужения верхней челюсти, так как оно:
1) облегчает управление сложной ортодонтической биомеханикой;
2) может успешно применяться при лечении пограничных случаев.
Было также обнаружено, что быстрое расширение верхней челюсти с помощью аппаратов с опорой на мини-имплантаты эффективно раскрывает срединнонёбный шов у детей при начальной стадии его окостенения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Описанный полный цифровой рабочий процесс с применением современных CAD/CAM-технологий может помочь врачам при установке расширяющего аппарата с опорой на временные ортодонтические мини-имплантаты в соответствии с количественными и качественными характеристиками костной ткани твердого нёба.
Этот рабочий процесс также может улучшить взаимодействие между ортодонтами и зуботехнической лабораторией при изготовлении аппарата.
БЛАГОДАРНОСТЬ
Руководителю лаборатории «Ортодепо» С.И. Благонравову за проектирование и контроль качества изготовления аппаратов, использующихся в исследовании.
ACKNOWLEDGEMENT
To S.I. Blagonravov, Head of the Orthodepo Lab, for the design and quality control of the apparatuses used in the study.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов.
Поступила: 24.08.2022 Принята в печать: 25.10.2022
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Received: 24.08.2022 Accepted: 25.10.2022
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
1. Арсенина О.И., Попова Н.В., Махортова П.И., Гайрбекова Л.А. Комплексная диагностика и лечение пациентов с сужением и деформацией верхней челюсти. — Клиническая стомато- логия. — 2019; 1 (89): 51—57.
[Arsenina O.I., Popova N.V., Makhortova P.I., Gairbekova L.A. A comprehensive diagnostic and treatment of patients with narrowing and deformities of the upper jaw. — Clinical Dentistry (Rus- sia). — 2019; 1 (89): 51—57 (In Russ.).]. eLibrary ID: 37128729
2. Мешалкина И.В., Корсак Л.В., Ткаченко Т.Б. Сравнительный анализ логопедических и ортодонтических эффектов ортодонтической аппаратуры, применяемой в сменном прикусе для расширения верхнего зубного ряда. — Российский стомато- логический журнал. — 2020; 1: 23—27.
[Meshalkina IrinaV., Korsak L.V., Tkachenko T.B. Comparative analysis of speech therapy and orthodontic effects of orthodontic equipment used in the replacement bite to expand the upper dentition. — Russian Journal of Dentistry. — 2020; 1: 23—27 (In Russ.).]. eLibrary ID: 42605785
3. Lo Giudice A., Barbato E., et al. Alveolar bone changes after rapid maxillary expansion with tooth-born appliances: a systematic review. — Eur J Orthod. — 2018; 40 (3): 296—303. PMID: 29016774
4. Слабковская А.Б., Лугуева Д.Ш., Жигалкина Е.Б. Оценка эф- фективности применения конструкций для расширения зубных рядов. — Ортодонтия. — 2016; 4 (76): 32—41.
[Slabkovskaya A.B., Shugueva L.D., Jigalkina E.B. Estimation of ef- ficiency of the appliances for dentition expansion. — Orthodon- tics. — 2016; 4 (76): 32—41 (In Russ.).]. eLibrary ID: 29443389
5. Слабковская А.Б., Лугуева Д.Ш., Телунц Ю.С. Осложнения, возникающие при использовании аппаратов для расширения зубных рядов. — Ортодонтия. — 2016; 2 (74): 21—25. [Slabkovskaya A.B., Lugueva D.Sh., Telunts Yu.S. Complications resulting from the use of expansion appliances. — Orthodontics. — 2016; 2 (74): 21—25 (In Russ.).]. eLibrary ID: 27174550
6. Lux C.J., Conradt C., Burden D., Komposch G. Transverse devel- opment of the craniofacial skeleton and dentition between 7 and 15 years of age—a longitudinal posteroanterior cephalometric study. — Eur J Orthod. — 2004; 26 (1): 31—42. PMID: 14994880
7. Garib D.G., Henriques J.F., Janson G., de Freitas M.R., Fer- nandes A.Y. Periodontal effects of rapid maxillary expansion with tooth-tissue-borne and tooth-borne expanders: a computed to- mography evaluation. — Am J Orthod Dentofacial Orthop. — 2006; 129 (6): 749—58. PMID: 16769493
8. Park J.J., Park Y.C., Lee K.J., Cha J.Y., Tahk J.H., Choi Y.J. Skeletal and dentoalveolar changes after miniscrew-assisted rapid palatal expansion in young adults: A cone-beam computed tomography study. — Korean J Orthod. — 2017; 47 (2): 77—86. PMID: 28337417
9. Lo Giudice A., Galletti C., Gay-Escoda C., Leonardi R. CBCT as- sessment of radicular volume loss after rapid maxillary expansion: A systematic review. — J Clin Exp Dent. — 2018; 10 (5): e484-e494. PMID: 29849974
10. Lo Giudice A., Quinzi V., Ronsivalle V., Martina S., Bennici O., Iso- la G. Description of a digital work-flow for CBCT-Guided construc- tion of micro-implant supported maxillary skeletal expander. — Materials (Basel). — 2020; 13 (8): E1815. PMID: 32290597
11. Baysal A., Karadede I., Hekimoglu S., Ucar F., Ozer T., Veli I., Uysal T. Evaluation of root resorption following rapid maxillary expansion using cone-beam computed tomography. — Angle Orthod. — 2012; 82 (3): 488—94. PMID: 21843038
12. Leonardi R., Lo Giudice A., et al. Three-dimensional evaluation on digital casts of maxillary palatal size and morphology in patients with functional posterior crossbite. — Eur J Orthod. — 2018; 40 (5): 556—562. PMID: 29474543
13. Lee K.M., Hwang H.S., Cho J.H. Comparison of transverse analysis between posteroanterior cephalogram and conebeam computed tomography. — Angle Orthod. — 2014; 84 (4): 715—9.
PMID: 24325622